Fragebogen -

Persönliche Daten

Bitte beachten: Ihre Angaben müssen mit Ihrem gültigen Ausweisdokument übereinstimmen. Bei Abholung in der Apotheke oder bei der Zustellung wird Ihre Identität überprüft. Abweichungen können dazu führen, dass eine Erstattung der Cannurexa Rezept Gebühren nicht möglich ist.

Anrede *

Geburtstag *

Vorname *

Nachname *

E-Mail *

Telefon

Straße *

Postleitzahl *

Ort *

Land *

Aktuelle Symptome

Mit welchen Symptomen kommen Sie zu uns? * Beschreiben Sie Ihre Symptome in eigenen Worten

Therapeuten & Vorerkrankungen

Welche Ärzte oder Therapeuten haben Sie aufgesucht? *

Hausarzt

Facharzt

Psychotherapeut

Chiropraktiker

Physiotherapeut

Heilpraktiker

Sonstige

Haben Sie eine Vorerkrankung? *

Nein

Ja

Wenn ja, welche Vorerkrankungen?

Aktuelle Medikation

Nehmen Sie Medikamente wegen Ihrer Symptome? *

Nein

Ja

Wenn ja, welche und seit wann? Nehmen Sie Medikamente wegen anderer Probleme? *

Nein

Ja

Wenn ja, welche und seit wann?

Bisherige Therapien

Wurden andere nicht-medikamentöse Therapien durchgeführt? *

Nein

Ja

Wenn ja, Details

Frühere Behandlung mit Cannabis

Wurden Sie jemals von einem Arzt mit Cannabis behandelt? *

Nein

Ja

Haben Sie schon einmal Cannabis genommen? *

Nein

Ja

Wenn ja, Wirkung auf Ihre Symptome Wurde Ihnen jemals ein Rezept verweigert? *

Nein

Ja

Wenn ja, Details

Therapieziele

Was sind Ihre Therapieziele? *

Steigerung der Lebensqualität

Linderung von Symptomen

Verbesserung der Funktionalität

Verbesserung der Alltagsbewältigung

Verbesserung der Arbeitsfähigkeit

Erhalt und Teilhabe am sozialen Leben

Reduktion der Basismedikation

Verringerung der Nebenwirkungen

Sonstiges

Bisherige Diagnosen

Haben Sie eine der folgenden Diagnosen? *

Koronare Herzkrankheit

Schwere Leberinsuffizienz

Schwere Niereninsuffizienz

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit

Keine

Bestätigungen

Ich bestätige, die Packungsbeilage vollständig zu lesen, bevor ich das Medikament einnehme.

Ich bestätige, dass ich älter als 18 Jahre alt bin und das Medikament nur für den eigenen persönlichen Gebrauch bestimmt ist.

Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet.

Ich verstehe, dass falsche Angaben für meine Gesundheit gefährlich sein können. Ich übernehme die volle Verantwortung.

Ich bin mit den AGB, den Datenschutzhinweisen und den rechtlichen Hinweisen einverstanden.

Medizinische Anfrage starten

Persönliche Daten

Aktuelle Symptome

Therapeuten & Vorerkrankungen

Aktuelle Medikation

Bisherige Therapien

Frühere Behandlung mit Cannabis

Therapieziele

Bisherige Diagnosen

Bestätigungen